授权委托书

    (公民个人用)

 人民法院：

              你院受理                            与我

一案，依照法律规定，特委托

(性别：             年龄：                 工作单位：

职业：                住址：                         )为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

委托人：

受委托人：

     年    月    日